中国战略新兴产业融媒体记者 李子吉
DRG付费改革以来，控制成本和医疗创新一直在互相拉扯。医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢，但每一个改革产生之初，都不可能十全十美，DRG付费改革也一样还存在一些问题。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，但同时也给医院和医师在医院成本控制和医疗服务上提出了新挑战。如今，事情似乎正在发生变化。
DRG付费改革以来，控制成本和医疗创新一直在互相拉扯，但随着医保控费越来越严苛，价格高昂的新技术、新药械，正慢慢从医院的临床治疗方案中销声匿迹。
如今，事情似乎正在发生变化。7月13日，北京发布了《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，明确满足相关条件的创新性药、创新医疗器械、创新诊疗项目可通过申报获得除外支付，单独据实支付。
这项政策的落地无疑是在一定程度上为囿于DRG付费的新技术、新药械“松了松绑”，不少创新药企、器械厂商也松了口气，但是新政策到底能把“绳子”松开多少？效果到底如何？对于医保的压力会不会回升？北京医疗资源丰富，这政策是否适用于其他城市？一切都还是未知数。
重视医疗成本的控制
DRG（Diagnosis-Related Groups）付费，就是按疾病诊断相关分组付费，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将患者分入若干诊断组，并对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。
在DRG付费的框架里，每一个病种都有一个固定的支付标准，医院的治疗成本一旦超过这个支付标准，亏损需要自行承担；而低于支付标准部分费用才会付给医院，形成医院收益。简单来说，DRG付费相当于给医院的治疗费用设置了一块“天花板”。
DRG付费方式设计的初衷主要是为了控制医疗费用的增长，实现医保支付的合理控费。进入21世纪，随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，我国开始尝试将DRG本土化。
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。
2019年，《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》印发，提出深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。
2019年国家医保局正式启动DRG改革工作，命名为国家医疗保障按疾病诊断相关分组（CHS-DRG），此后其发展和推广的步伐加速。首先公布了30个试点城市名单，明确了3年试点方案，之后又公布了CHS-DRG的技术规范和分组方案。
2020年国家医保局发布618组的CHS-DRG细分组方案，明确了基本付费单元。此后试点城市直接使用或参考国家细分组方案，制定本地细分组版本，并开始模拟运行。2021年，试点城市陆续进入实际付费阶段。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出“加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖”。
加快推进DRG付费改革，发挥“控成本、降费用、保质量、提效益”作用，成为医保支付方式改革的重点任务之一，DRG付费也正在从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化发展。
利弊相依
医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。但每一个改革产生之初，都不可能十全十美，DRG付费改革也一样还存在一些问题。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，但同时也给医院和医师在医院成本控制和医疗服务上提出了新挑战。
从医疗费用上看，在DRG付费改革下，医保不再根据单个病人实际费用发生情况来确定补偿金额，支付标准不会因为医疗机构的支出多少而发生改变，而是根据病人此次住院后病历被分入的DRG组权重和费率共同决定。这样有助于医疗机构规范诊疗流程，就避免了医院为了获得更多的收入而“疾病慢治”“小病大治”“轻病久治”的情况发生，患者也可以减轻经济负担。另外，由于病案的质量将会直接影响DRG的入组情况，从而影响到权重以及支付标准，医生也会更加重视诊断、操作的选择。
但另一方面，这也使得医疗质量安全风险提高了。在费用严控的模式下，医院为了节省成本，可能会尽量缩短住院日、提高床位周转率、提前让患者出院，医疗质量和安全受到影响。这样虽然短期内看上去，患者得到了治疗，医保也实现了控费，但从长远看可能反而因为治疗并不彻底造成了医疗资源的浪费。
不仅如此，由于DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值，而不是真实的成本，所以DRG付费初期测算也还并不成熟。在付费改革以前，医疗收费价格并没有统一的标准，使用的药品和耗材不同，采用的治疗手段不同，再加上过度检查等因素，不同医院的医疗费用差异较大，单纯按照医疗费用的平均值来制定标准并不合理。随着我国DRG付费改革进入深水区，如何构建一个成熟的体系，根据历史病案，从“临床过程”和“资源消耗”两个维度合理地制定支付标准，成为亟需解决的问题。
另外，从行业发展的角度来看，DRG付费改革也可以促进医药行业的合理竞争。
在DRG付费模式下，成本严控，医院势必要保证针对病人的治疗疗效显著，从而缩短治疗周期、减少成本。因此在DRG的付费模式下，将会推动药械厂商提高产品的质量，同时控制成本，降低定价，保证自己的产品能有市场，从而以量取利。
但与此同时，DRG付费改革也意味着医院里部分价格高昂的新技术“做一例亏一例”，出于成本与利润的考虑，医院和医生的倾向便转向了“将医疗成本压低至支付标准以下”，一些“亏钱”的新技术自然也就很难用在患者身上，进而导致“劣币驱逐良币”的情况。在这种背景下，创新药械厂商面临着比较大的市场压力。
打破“死循环”
一边是具有临床价值的部分昂贵创新药械的使用可以保证医疗服务质量、满足患者需求，另一边严苛的医疗控费，DRG付费改革与新技术的使用一直在互相拉扯，临床实践的这碗水该怎么端平让很多医院苦恼不已。
而7月份北京这项新政策的落地，让医院和创新药械厂商看到了曙光。
一方面新政策有利于减轻医疗机构在控费约束下的顾虑，促进患者从具备临床价值的创新产品中获益，也让创新性较强的产品得到更合理的收益，加速放量，实现多方共赢；另一方面也激励医药产业在改革中依然保持创新的积极性，也释放了医保政策从单纯的“控费”慢慢向“兼顾创新”转变的趋势。
但是这是不是就意味着创新药械厂商就能从此“翻身”了呢？回答这个问题首先要明白DRG是如何将病例分组并且确定不同分组支付标准的。
DRG的分组需要对过往的海量病例数据进行研究，从而确定不同的DRG分组标准，并且根据过往积累的病案，提炼出相对标准化的治疗方案，最后再根据治疗方案的成本，进一步确定每个分组的定额支付标准。
对于新药、新器械和新技术来说，因为都是才获批上市的新产品，并没有临床数据可以做参考。这就意味着，在制定DRG分组以及每个分组的支付标准的时候，由于很难确定治疗效果和治疗成本，这些新产品是无法被纳入到DRG付费范围中的。
到了医院方面，在DRG付费框架下，动用部分成本较高的新产品进行临床治疗，就是“做一例亏一例”，医院也没有动力使用临床效果更好但成本更高的创新药品、器械。
于是对于医疗创新来说，DRG付费成了一个“死循环”：医院害怕亏钱就不会使用新产品，就无法积累足够的临床数据，那么新产品也就没有办法纳入到DRG分组当中去，医院仍然不会使用新技术。
为了打破这个死循环，大部分实行DRG支付体系的国家，都对新技术和新产品制订了单独支付的政策规定。
以美国为例，2000年，美国国会通过立法，要求在MS-DRG系统下对新的医疗技术给予2-3年的额外支付，即建立“新技术附加支付”政策。支付对象包括但不限于新的药品、医疗器械和医疗服务。
2021年，美国共有23项新技术获得附加支付资格。截至2022年3月，获得资格的新技术已达39项，其中23项是2021年的延续，16项是最新获批的新技术。
简单讲，就是对于临床必需的新药械、新技术，暂时使用短期工具对其进行单独支付，不纳入DRG体系，在逐渐积累到足够的临床数据后，如果有确切的临床价值提升，再综合考虑是否纳入DRG病组的支付标准。
此次北京DRG付费新政策的落地，自然是给创新药械企业打开了一个窗口，和以往医改政策的“控费”“压价”相比，算是一个“利好”政策。但同时也要看到，新产品也只是暂时被纳入豁免目录，待技术应用成熟，有了足够的临床数据之后，还是会纳入DRG分组当中，届时也只能是以量取利了。
将新技术“豁免”并不是长久之计，将新技术逐步纳入DRG组内，才是最终的目的。
可见，对创新药械的单独支付安排，只是DRG付费改革、深化过程中本应该就存在的一个部分，是DRG语境下医疗技术发展的必要路径。
另外，相比于其他城市，北上广这些一线城市，高端医疗资源相对来说更加丰富，医保资金富余且新技术需求旺盛，确实有基础也有需要新政策来对新技术进行倾斜。但各地的实际条件千差万别，对DRG付费的探索和深化路径也就千差万别。对于一些医保资金本就捉襟见肘的地区来说，如果还要放宽“控费”的口子，对新技术进行资金支持，也会比较勉强，也违背了医保“保基本”的初心。
END
来源：本刊原创文章
